Переваги: ось що пропонують каси державного медичного страхування

Багато медичних страховиків пропонують більше, ніж прописано законом

Особи, які мають державне медичне страхування, мають право на комплексне медичне обслуговування незалежно від їхнього доходу та віку. Законодавець встановив основні права на переваги:

  • Переваги у разі лікування захворювань: кожна особа, застрахована за програмою державного медичного страхування, має право на медичне лікування відповідно до визнаного стану медичної науки.
  • Переваги у разі раннього виявлення захворювань.
  • Переваги, які служать для запобігання та полегшення захворювань, а також переваги у разі контрацепції та абортів.
  • Переваги, на які має безумовне право кожна застрахована особа, зокрема, на медичне, стоматологічне та психотерапевтичне лікування, надання медикаментів, перев’язувальних матеріалів, ліків і допоміжних засобів, медичне обслуговування вдома, лікування в стаціонарі та на переваги у разі медичної реабілітації.

Каталог переваг кас державного медичного страхування 
Термін «Каталог переваг» належить до загального обсягу всіх переваг, передбачених державним медичним страхуванням. Послуги повинні відповідати принципу ефективності. Вони повинні бути достатніми, відповідними та економічними та не повинні перевищувати необхідних. Існують обмеження щодо обсягу переваг при лікуванні вторинних захворювань, що виникають у результаті непотрібних медичних втручань – наприклад, ускладнень, спричинених косметичною операцією чи пірсингом.

Каси державного медичного страхування також можуть передбачити в статуті додаткові обов'язки щодо обслуговування – від щеплень для подорожей до оздоровчих курсів під час відпусток. Оскільки конкуренція стає все більш жорсткою, особливо в області цих додаткових переваг, варто провести порівняння.

Принцип переваг в натуральній формі
Каси державного медичного страхування побудовані за «принципом матеріальних ресурсів». Медичні страхові компанії співпрацюють безпосередньо з лікарем або лікарнею. Пацієнт не повинен нічого платити наперед, але також нічого не знає про фактично понесені витрати. Кожна застрахована особа може проконсультуватися з лікарем на свій вибір – за умови, що лікар має ліцензію від страхової компанії. Витрати покриваються безпосередньо її медичною страховкою.

Доплата
Доплата стягується за ліки. Ліки для лікування незначних проблем зі здоров’ям не покриваються державним медичним страхуванням – будь то проносні, сироп від кашлю чи назальний спрей.

За масаж або фізіотерапію застрахована особа зазвичай оплачує близько 15 відсотків витрат. Для таких допоміжних засобів, як бинти або ортопедичні вироби, це цілих 20 відсотків. Левову частку вартості окулярів також оплачує застрахована особа. Члени державного медичного страхування, чий дохід є особливо низьким (близько 11 000 євро на рік або менше), можуть бути звільнені від доплати. Якщо доплата для хронічно хворих перевищує один відсоток валового доходу на рік через те саме захворювання, вони також звільняються від додаткових платежів. Кожен третій пацієнт державного медичного страхування в Німеччині звільняється від доплати!

У той час як витрати на лікування та обслуговування зубів повністю покриваються касами державного медичного страхування, значну частину вартості коронок, мостів, часткових або повних протезів пацієнт оплачує сам. Особистий внесок зменшується лише в тому випадку, якщо пацієнт може довести, що протягом п’яти-десяти років він проходив широку профілактику. Щоб покрити ризики витрат на лікування зубів, розвинувся великий ринок приватних полісів додаткового медичного страхування, які доповнюють передбачені законом переваги.

Вибір лікарні
До складу переваг у разі стаціонарного лікування входять, залежно від тяжкості та виду захворювання, усі послуги, необхідні для надання медичної допомоги в стаціонарі: лікування, догляд за хворим, забезпечення медикаментами, ліками та допоміжними засобами, перебування в стаціонарі та харчування. Медична страхова компанія покриває витрати на стаціонарне лікування в повному обсязі без обмежень у часі. Доплата за стаціонарне лікування для застрахованих осіб становить десять євро на добу.

Проте свобода вибору самої лікарні обмежена. Лікар повинен направити до найближчої лікарні, яка може надати необхідне лікування. У стаціонарі застрахована особа отримує всі необхідні послуги та лікування від чергового лікаря. Тільки приватні пацієнти мають право на одно- або двомісну палату, або на лікування у головного лікаря. Оформивши додаткове страхування, Ви можете усунути розрив між державним та приватним лікуванням у лікарні.

Оплата лікарняних
Усі обов’язково застраховані працівники отримують лікарняні. Допомога по хворобі виплачується як «допомога на заміну доходу» після шеститижневого періоду безперервної виплати роботодавцем заробітної плати працівникам. Студенти, члени сімей та пенсіонери не мають права на такі переваги. Оплата лікарняних становить 70 відсотків валової зарплати, максимум 90 відсотків чистої зарплати. Якщо цього не вистачає для сімейного бюджету, доцільно оформити додаткове страхування.

Догляд на дому
Догляд на дому також включається до переваг, які фінансує каса медичного страхування, якщо це необхідно за медичними показаннями, і в результаті чого можна уникнути госпіталізації. Вагітні жінки та молоді матері мають право на догляд на дому або домашню допомогу, якщо це необхідно за медичними показаннями, і якщо ніхто з домогосподарств не може взяти на себе догляд чи надання допомоги.

Профілактичні медичні огляди
Кожна особа, яка має державне медичне страхування, має право на безкоштовні профілактичні медичні огляди. Скринінги зосереджені на захворюваннях, які можна добре лікувати, якщо їх виявити на ранніх стадіях. До них належать найпоширеніші причини смерті, а саме серцево-судинні захворювання та пухлини.

Скринінги для дітей
Профілактичні медичні огляди супроводжують дітей у їхньому розвитку, особливо швидкому в перші роки життя. Тому для цього етапу життя створена широка мережа профілактичних оглядів. Одразу після народження дитини батьки отримують оглядову книжку для профілактичних оглядів дітей у стаціонарі або на прийомі у педіатра.

Переваги для дітей та підлітків
Діти та підлітки мають право на низку переваг для здоров’я, які перевищують кількість переваг у дорослих. Для дітей та підлітків віком до 18 років каси державного медичного страхування оплачують профілактичні огляди, щеплення, ортодонтичне лікування, огляди зубів та такі допоміжні засоби як окуляри.

Брекети
Кожна друга дитина в Німеччині носить брекети – часто через неправильний прикус або великі щілини між зубами. Виправлення виражених дефектів прикусу покривається державним медичним страхуванням до 18 років – за наявності медичної необхідності. Якщо стоматологи радять відвідати ортодонта, це викликає багато запитань у батьків.

Щеплення
Щеплення є важливим профілактичним заходом охорони здоров’я, які здійснюються державними постачальниками охорони здоров’я. Люди, які мають державне медичне страхування, мають право на захисні щеплення. Спеціальні щеплення для приватних або професійних поїздок за кордон виключаються з цього списку. Однак деякі каси медичного страхування також покривають і такі види щеплення.

Зубні протези та пломби
Будь то зубні коронки, мости чи протези – зубні протези є перевагою державного медичного страхування. Проте субсидія медичної страховки на послуги протезування зубів, як правило, не покриває всіх витрат: пацієнт із державним медичним страхуванням повинен доплачувати. Каси медичного страхування виплачують фіксовані субсидії на зубні протези, так звані фіксовані субсидії, пов’язані з отриманими даними.

Окуляри та допоміжні засоби для зору 
Лише для дітей до 18 років та застрахованих осіб із важкими вадами зору медичні страхові компанії покривають вартість окулярів та інших допоміжних засобів. Для дорослих медичні страхові компанії оплачують допоміжні засоби для зору при короткозорості та далекозорості на шість діоптрій і більше, при астигматизмі чотирьох діоптрій і більше або при сліпоті 1 рівня обох очей.

Лікування в стаціонарі
Компанії державного медичного страхування покривають витрати на всі необхідні лікування та проживання в лікарні. Державно застраховані пацієнти віком від 18 років сплачують доплату в розмірі 10 євро на день за максимум 28 днів перебування на рік. Лікарня враховує доплату разом з тою платою, яка передбачається державним страхуванням.

Реабілітація
Чи то після інсульту, чи після інфаркту, після видалення пухлини чи операції на кульшовому суглобі – існує ряд медичних втручань, які потребують систематичної та комплексної реабілітації. Її мета – допомогти пацієнту відновити або зберегти фізичні, професійні чи соціальні здібності.

Лікування після хвороби або в якості профілактики
Ліки затверджуються після хвороби (реабілітації) або для профілактичного догляду (профілактики). Поширеним випадком є «подальша реабілітація»: вона має на меті допомогти пацієнту швидко відновитися після лікування в стаціонарі та продовжити самостійне життя. З цієї причини лікування часто призначають, наприклад, після серцевих нападів або подібних серйозних захворювань.

Допомога по хворобі в рамках державного медичного страхування
У разі втрати працездатності працівники отримують від роботодавця шість тижнів безперервної виплати заробітної плати. Через шість тижнів медична каса виплачує лікарняні. Після шести тижнів самозайняті особи можуть також отримувати лікарняні, якщо вони сплачують звичайний внесок на державне медичне страхування.

Доплата та звільнення від доплати
У деяких сферах лікування особи, які мають державне медичне страхування, повинні вносити доплату. Ця доплата не має на меті покласти на когось надмірний тягар. Тому дорослі не повинні платити більш як два відсотки свого річного валового доходу. Для хронічно хворих людей, яким доводиться особливо часто відвідувати лікаря і які потребують великої кількості ліків, застосовується нижня межа навантаження щодо плати. Це один відсоток річного валового доходу.

Багато медичних страховиків надають більше, ніж вимагає закон
Близько 95 відсотків послуг, які надають державні медичні страховики, передбачені законом. Це забезпечує дуже високий рівень базової допомоги застрахованим. Однак на додаток до цих обов’язкових переваг медичні страховики надають певну свободу для додаткових переваг.
На додаток до законодавчого каталогу переваг, каси медичного страхування можуть передбачити додаткові зобов’язання щодо переваг у своїх статутах – від щеплень для подорожей до оздоровчих курсів під час відпустки. Пропозиція цих додаткових переваг завжди повинна поширюватися на всіх застрахованих осіб медичної страхової компанії.
Наприклад, часто покриваються витрати на лікування альтернативними методами лікування, які законодавець не обумовлює як обов’язкову перевагу. Ліки чи допоміжні засоби також можуть субсидуватися понад встановлений законом мінімум.
У цих сферах медичні страховики часто пропонують додаткові переваги:

  • Професійне чищення зубів та лікування зубів
  • Альтернативні методи лікування
  • Вагітність, пологи, діти та бажання мати дітей
  • Профілактична медична допомога
  • Туристичні щеплення та туристична медицина
  • Спеціальні послуги
  • Оздоровчі курси - Ліки - Оздоровчі поїздки
  • Бонусні програми
  • Додаток медичного страхування для фітнесу, здоров’я та терапії

Плюс спеціальні пропозиції в області обслуговування та консультації, наприклад, медичні гарячі лінії та персональні консультації вдома.